Let Smartwings na jeden motor po 10 dnech. Více otazníků než odpovědí. Šetření pokračuje.

  • 01.09.2019 09:00

Dne 22. srpna v důsledku výpadku motoru letěl letoun Boeing 737-800 (OK-TVO) společnosti Smartwings linky QS1125 z Řecka do Prahy, přičemž asi 2 hod. a 20 min. urazil letoun s jedním funkčním motorem. Na palubě bylo 170 cestujících. Úřad pro civilní letectví a Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod zahájily vyšetřování tohoto vážného incidentu.

Absence oficiálních informací podnítila v mezidobí nejrůznější spekulace. Proto má smysl s odstupem času připomenout celou událost, a to s ohledem na informace poskytnuté Úřadem či které proběhly sdělovacími prostředky. Kromě faktů uvádíme i některé odhady, které odráží diskusi účastníků fóra planes.cz, a které se v průběhu vyšetřování mohou, ale také nemusí potvrdit.  

Nejbližší vhodné letiště

Základním faktem je, že se posádka rozhodla přes výpadek motoru pokračovat do cílové destinace. Předpisy jednoznačně požadují diverzi na „nejbližší vhodné letiště “. Pojem vhodné letiště je a musí být nejednoznačný, neboť „vhodnost“ závisí na řadě parametrů, které navíc mohou být proměnné (např. stav letadla, počasí). Nicméně vzhledem k počtu letišť podél trasy a příznivému počasí si lze jen stěží představit argumentaci, podle které by cílové letiště Praha bylo právě oním prvním „vhodným“ letištěm.

V reportáži ČT24 jsme 26. srpna viděli, že Úřad pro civilní letectví kvalifikoval tuto situaci pojmy „nestandardní“ a „šokující“. Ani jeden z těchto výrazů však neříká, zda se jednalo o porušení předpisů. Na žádost planes.cz o výklad pojmu „nestandardní“ z hlediska leteckých předpisů Úřad upřesnil, že „podle aktuálně dostupných informací nebylo rozhodnutí posádky provést let do cílové destinace v souladu s postupy požadovanými pro daný případ. A to zvláště v tom ohledu, že podle nám dostupné dokumentace má být v případě vysazení jedné pohonné jednotky naplánováno přistání na nejbližším vhodném letišti“. Jinými slovy, podle Úřadu je porušení předpisů fakt.

To však rozhodně popírá provozovatel, který uvádí, že situace „byla pod kontrolou“. To je však zjevný eufemismus, který ignoruje fakt, že Boeing neopatřil letoun dvěma motory bezdůvodně. Pokud by došlo k závadě druhého motoru, pak se Boeing mění na kluzák a pojem „pod kontrolou“ je omezen klouzavostí letadla. Případné selhání druhého motoru je něco, co „pod kontrolou“ být nemůže. Rozhodně nijak lákavá představa pro 170 nic netušících cestujících na palubě. A to je fakt. V rozporu s aktuálním stanoviskem Úřadu trvá mluvčí Smartwings na tom že, „posádka postupovala v souladu s bezpečnostními a provozními postupy pro tyto případy… a letadlo bezpečně přistálo v Praze“. Fakt, že letadlo bezpečně přistálo v Praze nijak neznamená, že let byl bezpečný. Nakolik je tvrzení Smartwings o předpisovém letu v souladu s realitou ukáže až výsledek šetření.

Ve zmíněné reportáži ČT24 se objevilo, že „prý“ schválená provozní příručka společnosti dovoluje let do cílové destinace na jeden motor. Odpověď regulátora redakci planes.cz však toto „prý“ popírá s tím uvádí, že „podle Úřadu aktuálně dostupných dokumentů nebylo rozhodnutí vykonat let do cílové destinace v souladu se schválenou dokumentací provozovatele.“

Ředitel ÚCL Ing. David Jágr šel ještě dál když připustil, že by mohlo dojít i k trestnímu stíhání.

Kam se poděl záznam hlasového zapisovače (CVR)?

Lze se domnívat, že přinejmenším s ohledem na možné trestní stihání by bylo žádoucí dokumentovat, jaká byla motivace a jaké konkrétní faktory vedly vedoucího pracovníka společnosti Smartwings , který let dle několika zdrojů pilotoval, k přesvědčení, že nejbližším vhodným letištěm je Praha, vzdálená 2 hod. 20 min. letu na jeden motor. Přirozeným zdrojem takové informace je záznamník komunikace v pilotní kabině (CVR). Proto je logické ptát se, co říká záznam CVR. Na náš dotaz ohledně CVR však od ÚCL dostáváme překvapivou odpověď, že Úřad „nemá k dispozici informace o dostupnosti údajů z CVR. Úřad v rámci dosavadního šetření konkrétní záznam z CVR jako takový nevyžadoval. S ohledem na šetření události v rámci kompetencí ÚZPLN je třeba se případně obrátit přímo na kolegy.“ Redakce planes.cz se na ÚZPLN pochopitelně obrátila, ale odpověď zatím nezískala. Jsme přesvědčeni, že přinejmenším s ohledem na možnost (byť jakkoliv vzdálenou) trestního stíhání, měl být záznam CVR zajištěn jako důkaz.  

Faktem zůstává, že přinejmenším ÚCL záznam z CVR nevyžadoval. Úřad uvádí, že „k uvedené události a postupu provozovatele a posádky vyzval Úřad pro civilní letectví zástupce společnosti o podání vysvětlení. Další kroky jsou pak předmětem šetření a jeho výsledků. Navíc Úřad k celé události vydal prohlášení, které je dostupné na webu ÚCL.“ Protože nás tento postup zarazil, na upřesňující dotaz mluvčí ÚCL dodal, že „Úřadem byly vyžádány materiály ze strany provozovatele, které jsou k této záležitosti a pro šetření vedené naším Úřadem relevantní. Způsob jejich doložení je v tuto chvíli na provozovateli. Zda byl záznam požadován pro šetření události vedené v kompetenci ÚZPLN, o tom informace nemám“. Tato formulace naznačuje, že Úřad dopřál provozovateli prostor a čas předložit vlastní verzi události, kterou nelze verifikovat záznamem CVR. To je naše domněnka. Že záznam CVR byl pro potřebu šetření ÚCL prohlášen za nerelevantní je fakt.    

V tichosti nad Evropou

Že o jednomotorovém letu do Prahy nebyli informováni cestující, je v pořádku. Zatím se však neobjevil žádný doklad, že by o letu s nefunkčním motorem byly informovány služby řízení letového provozu po trati. A to už dobře není. Na serveru AV Herald uvedl pracovník budapešťského ATC, který obsluhoval inkriminovaný let, že o poruše motoru nevěděl. Předpokládal, že se jedná o problém s klimatizací, který zase není tak výjimečný, a který nutí letadlo letět v hladinách okolo FL240. Teprve následně a po dotazu rakouské kontroly se dozvěděl, že se jednalo o let dvoumotorového letadla na jeden motor. Uvádí, že o poruše nebyly informovány ani srbské, ani rakouské, ani kosovské (KFOR) ATC. AV Herald prezentuje informaci jako ověřenou. Takřka s jistotou lze říci, že signál tísně PAN PAN PAN byl vyhlášen poprvé teprve po vstupu do vzdušného prostoru ČR, a to spolu s informací, že let probíhá na jeden motor. To potvrzuje také obvykle velmi dobře informovaný Technet. Z úst mluvčího Řízení letového provozu Richarda Klímy tu máme další „nestandardní“ moment. Ten pro ČT uvedl, že „v případě tak závažného technického problému, jako je ztráta funkčnosti jedné ze dvou pohonných jednotek, zcela určitě není standardní, aby o této situaci velitel letounu odpovědné středisko řízení neinformoval“. ÚCL odpověď na konkrétní otázku redakce planes.cz o komunikaci neposkytl, ÚZPLN není k zastižení. Od EASA jsme obdrželi pouze nic neříkající paušální stanovisko k výkladu pojmu „nejbližší vhodné letiště“, ale odpovědi na konkrétní otázku, zda posádka komunikovala problém s motorem se službami ATC, jsme se nedočkali. Na základě dostupných informací považujeme za fakt, že posádka o výpadku motoru služby řízení letového provozu adekvátně neinformovala. Předpokládáme, že jde o závažný „nestandardní“ moment, který se zcela jistě vyjasní v rámci probíhajících šetření.

Další zajímavou domněnkou, která se objevila ve fóru planes.cz a má vztah k 2 hod. 20 min. dlouhému letu v nízké letové hladině, je souvislost se spotřebou paliva. Konkrétně zda při přistání v Praze mělo letadlo na palubě min. bezpečnou zásobu paliva. Vznesli jsme sice tuto otázku u ÚCL, ale odpověď nemáme, neboť se zřejmě jedná o skutečnost, která se v průběhu vyšetřování nezveřejňuje.

Kdo byl za „kniplem“?

Jsme tedy v situaci, kdy se všichni (kromě Smartwings) shodují přinejmenším na tom, že let byl nestandardní, a to hned v několika směrech.

Připusťme hypotézu, že velitel rozhodl správně a celý postup byl vzorně předpisový. Ta však platí jen a pouze tehdy, pokud by let v trvání 2 hod. 20 min. na jeden motor do cílové destinace představoval menší riziko než přistání na letišti po trase. A to je jistě absurdní.

Domněnka je, že skutečnou motivací pro let do Prahy mohla být snaha vyhnout se milionovým nákladům, které by představovala diverze na letiště po trase – náhradní letadlo, odškodné cestujícím atd. Několik zdrojů blízkých společnost Smartwings přitom tvrdí, že velitelem letu byl šéfpilot společnosti. Že se nejednalo o málo zkušeného pilota, vyplývá i z vyjádření mluvčí společnosti, která uvádí, že „velitel letadla patří k nejzkušenějším ve společnosti“. Je jasné, že vedoucí pracovník a „jeden z nejzkušenějších“ si finančních důsledků diverze musel být vědom. To by mohlo vysvětlit „nestandardní“ let do cílové destinace i „nestandardní“ mlčení nad Evropou. Probíhající vyšetřování tuto domněnku zcela jistě potvrdí nebo vyloučí. Škoda, že k tomu nelze použít záznam CVR.

Protože se jedná o vážný incident ve stádiu šetření, vzniká logická otázka, zda je velitel letu po dobu probíhajícího vyšetřování odstaven od letů. Úřad v odpovědi na tento dotaz uvedl, že „výsledky [ šetření ] nelze v tuto chvíli předjímat. Vzhledem k možnému psychickému tlaku na dotčeného velitele letounu a s tím související dopad na bezpečné provádění dalších letů bylo provozovateli doporučeno zvážení možnosti jeho dočasného postavení mimo výkon letové služby“.

Letošní incidenty

Incident letu QS1125 nebyl jediný, který postihl Smartwings během letošního roku. Hned na počátku roku, dne 13. ledna, vyjelo při rozjezdu na dráze letiště Šeremetěvo letadlo Smartwings z dráhy. Dne 16. května se při pojíždění na pražském letišti střetla dvě letadla Smartwings. Nezmiňujeme přitom ani další incidenty, které mají technickou povahu.

Smartwings v březnu postihlo uzemnění sedmi Boeingů 737 MAX, což samozřejmě vyvolalo tlak na společnost, vyvolalo nutnost zrušit či měnit lety a najímat si letadla jiných společností. I tady narazila společnost Smartwings na problém, když 7. června musela oželet 737-400 pronajatý od společnosti YanAir, a to poté, co ukrajinské úřady zakázaly YanAir činnost pro kritické nedostatky v bezpečnosti. Zmíněné letadlo (UR-CNP) je přes 30 let staré a Yan Air je jeho 21. provozovatelem. Při řádné údržbě a dodržování postupů to není sebemenší problém, bezpečnostní nedostatky však ukrajinské úřady přesvědčily o nutnosti zásahu.

To vše jsou momenty, které tvoří širší rámec, ve kterém posádka letu QS1125 přijímala svá rozhodnutí o letu do Prahy.

Nejlepší praxe

Výsledky šetření nelze předjímat. Stejně tak v době probíhajícího vyšetřování nejsou uvolněny veškeré informace. Přesto je zjevné, že v tomto případě nejspíše došlo k vážnému porušení předpisů, a že cestující letu QS1125 byli vystaveni nepřiměřenému riziku. Je také zjevné, že společnost postupovala v rozporu s nejlepší praxí nebo chcete-li v souladu s dobrými mravy zodpovědného dopravce.

Dne 14. prosince 2018 divertoval Boeing 737 MAX (LN-BKE) společnosti Norwegian Air linky DY1933 během letu z Dubaje do Osla v důsledku odstavení motoru na letiště v íránském Shirazu. Vzhledem k sankcím proti Iránu se nejednalo o nejvhodnější zemi pro diverzi, přesto posádka dala přednost nejbližšímu letišti, a to i v případě, kdy se o „vhodnosti“ íránského letiště dalo úspěšně pochybovat. Trvalo 70 dní, než se podařilo letadlo dostat z Íránu zpět do provozu. Ilustrace toho, že bezpečnost cestujících je nadřazena ekonomickým zájmům dopravce. Přitom příklad Norwegian Air je relevantní, neboť společnost Norwegian Air rovněž čelí obtížné hospodářské situaci. Přesto jednala tak, jak se od kvalitní společnosti očekává.

Bezpečnostní kultura společnosti

Šetření Úřadu i Ústavu se přirozeně omezuje pouze na to, co říkají předpisy. Řada důležitých informací není vzhledem k probíhajícímu šetření dostupná.

Předpisy nastavují provozovatelům pouze minimální podmínky pro zajištění bezpečného provozu. Co je však ještě důležitější je kultura bezpečnosti dopravce. Kvalitní světoví dopravci přijímají opatření vysoce nad rámec toho, co jim ukládají předpisy, aby minimalizovali veškerá rizika. A to je přístup, který očekáváme od profesionálů, kteří mají v rukou životy cestujících. Smartwings na svých webových stránkách říká, že „létání je věc důvěry a bezpečnost je parametrem, na který klade Smartwings Group největší důraz“.

Případ letu QS1125 však ukazuje na závažnou absenci kultury bezpečnosti Smartwings. Protože ať už vyšetřování dopadne jakkoliv, je jisté, že v případě tohoto letu bylo oněch „nestandardních“ postupů podezřele mnoho. Pokud takto „nestandardně“ létá jeden z nejzkušenějších velitelů Smartwings a zároveň vedoucí pracovník společnosti, je to zcela určitě špatně a je to špatný příklad pro ostatní piloty.

Fakta

  • Boeing 737-800 (OK-TVO) letěl na lince QS1125 po vysazení jednoho motoru z řeckého vzdušného prostoru na jeden motor až do Prahy.
  • Podle vyjádření Úřadu pro civilní letectví nebylo rozhodnutí posádky dle aktuálně dostupných informací v souladu s postupy a schválenou dokumentací provozovatele.

Otázky

Řadu otázek, které se nabízejí, zodpoví až zprávy úřadů, které incident vyšetřují. Na oficiální odpovědi k datům ze zapisovačů, především CVR, podkladům pro rozhodnutí posádky či paliva a komunikace se službami řízeni letového provozu si zatím musíme počkat.

Autor: Michalc


Související fotky


Související články

Komentáře



Radek - nepřihlášený host (...188.142...)
07.09.2019 10:43
Jen...

To je obecně oblíbená argumentace soudruhů z Brusele. Ale podstata Ti jaksi uniká. Kdyby oni nevymýšleli zhovadilosti typu nové zbraňové směrnice, nikdo by nemusel prostřednictvím lidové tvořivosti vymýšlet, jak ty 3,14čoviny obcházet při implementaci.

Jen - nepřihlášený host (...14.232...)
05.09.2019 14:21

O.M.
s EASou je to to samé, jako s jinými nařízeními souvisejícími s EU . oni je nenařizujou (resp. jejich nařízením nezačnou platit). nefunguje to tak, že by EASA byla nějaký neomezený vládce českého nebe.

jednotlivé národní instituce je přebírají a implementují do legislativy / předpisů... a vždy tam působí určitá tvořivost.

takže (např.) většina věcí, na které lidi u nás nadávají jako na "nesmysly EU" nevznikly v EU, ale při jejich implementaci do české legislativy v naší poslanecké sněmovně.

O. M. - nepřihlášený host (...231.2...)
05.09.2019 11:20

Že se FAA do toho nechtělo, je věc jedna, způsob provedení věc druhá. Otálení je samozřejmě špatně.
Netušil jsem, že nařízení EASA je možné "volně interpretovat".

Jirka - nepřihlášený host (...228.68...)
05.09.2019 10:17
Média

Kdyby letěl na oba motory, neměla by média co rozpitvávat, co komentovat, co hodnotit, o čem polemizovat, co kritizovat a o čem spekulovat.

MK. (...113.228...)
04.09.2019 14:28

No vzhledem k tomu, ze EASA reagovala na vyvoj, ktery probihal v jednotlivych clenskych zemich (nektere vydaly direktivu nekolik hodin pred EASA), tak je to pochopitelne. Mimochodem, jestli se nepletu, tak interpretace EASA narizeni je na uradech jednotlivych statu. UCL se tehdy vyjadril, ze by je nechal doletet, ale do ceskeho vzdusneho prostoru se nedostaly.

Naopak pristup FAA v danem pripade byl predmetem dost silne kritiky. Predstava, ze nezavislemu uradu musi naridit prezident, aby konal v zajmu bezpecnosti letectvi ... to mi neprijde jako "vic rozumu" pristup.

V kazdem pripade asi nebyla uplna nahoda, ze SmartWings mely ve vzduchu posledni dva Maxy, co se snazily dostat do Evropy. Treba TUI nebo Norwegian je uzemnily jeste pred vydanim direktivy EASA.

O. M. - nepřihlášený host (...231.2...)
04.09.2019 13:02

Taky to byla pěkná pitomost nenechat i "po termínu" normálně dokončit lety zahájené před termínem, notabene před vydáním direktivy. To v FAA měli víc rozumu.

anonyM - nepřihlášený host (...30.64...)
03.09.2019 22:03
ad uzemneni MAXu

cca 17:30UTC - Easa vydava zakaz 737max nad Evropou
18:00UTC - Pani Dufkova nam oznamuje: "Společnost Smartwings přijala rozhodnutí pozastavit provoz letadel Boeing 737 MAX 8 s okamžitou platností".
19:00UTC - AD nabyva ucinosti. Ve vzduchu kolem Evropy uz je (podle FR24) jenom 7 maxu. Jedno Norwegian, dve FlyDubai a 4(!) Smartwings
20:30UTC - Vsichni krome Smartwings uz pristali. Jeden chytrolet leti na Kanary, druhy do TelAvivu, treti to stocil na vyhlidkovy let severni afriky a ctvrty stale miri do Prahy
22:30UTC - Posledni zbloudila dve Smartwings konecne pristavaji (po ponekud dlouhem a trapnem "nikdo nas nechce" krouzeni). 4:30 hodin po "okamzitem pozastaveni".

mikiqex (...49.134...)
03.09.2019 13:09
2martin: Fact check 737 MAX SW

Dne 12.03.2019 odstartoval let QS4160 (OK-SWA) z Kapverd (SID) v 16:07 UTC a QS1201 (OK-SWB) z Dubaje (DXB) v 15:56 UTC. Uzemnění vydala EASA v cca 17:30 UTC, s platností od 19:00 UTC.

Zdroje: easa.europa.eu, en.wikipedia.org, flightera.net, planefinder.net, planes.cz, lidovky.cz, idnes.cz.

O. M. - nepřihlášený host (...231.2...)
03.09.2019 11:00

... k příslušné změně chování.
Přiznám se, že já jsem na dotyčném chování kapitána nejspíš vydělal, protože pokud by předpisově sednul už v Řecku, nejspíš bych druhý den ze Samosu neletěl už ráno, ale až někdy odpoledne (v tom lepším případě). A štěstí, že se to "provalilo" až tak pozdě. Kdyby si to manželka přečetla už v pátek ráno, tak jedeme domů lodí :-;

O. M. - nepřihlášený host (...231.2...)
03.09.2019 10:55
Šetření pokračuje

Konec titulku je velmi výstižný.
Celý případ ukazuje, jak je malá a poměrně specializovaná letecká společnost blízko k průšvihu v důsledku nepříznivých vnějších vlivů. Začalo to už "kdysi dávno" v Rentonu, kdy se u Boeingů rozhodli šetřit. Pokračovalo to březnovými událostmi, kdy v rychlém sledu spadly dva MAXy. V důsledku toho má TVS uzemněnou čtvrtinu flotily. Číňani zablokovali zvýšení základního jmění, s nímž by bylo lze řešit finance a líznout nějaký náhradní stroj. A protože většinu činnosti TVS tvoří chartery nasmlouvané s cestovkami, nemá žádné pravidelné linkové lety, z nichž by mohl vybrat něco ke zrušení, jako jiné větší aerolinky. Rotace letounů je tak napjatá a každá mimořádnost se projeví v (ne)dodržení letových řádů, a samozřejmě ve zvýšených provozních nákladech. Proto ten tlak, aby se doletělo až domů a opravilo se to až tam. Všichni měli kliku, že stejná závada nepostihla i druhý motor (pokud to bylo "něco s palivem", nakrásně se tak mohlo stát).
Teď je nejpodstatnější, aby ÚCL a ÚZPLN zjistily technické a organizační příčiny celé MU a donutily TVS k příslušné změně

Celkem 18 záznamů

Partneři


Reklama
Používáním tohoto webu vyjadřujete souhlas s tím, že využívá pro analýzy a přizpůsobení obsahu soubory cookie. Další informace