Nehoda Tu-154, CCCP-85023, Praha, 19.02.1973

• 07.02.2016 08:44
• historie
• Letecké nehody

Únor roku 1973 vstoupil do dějin československého letectví tragickou nehodou TU-154, při které zahynulo 66 osob (62 cestujících a 4 členové posádky). Podobně jako mnohé jiné letecké nehody z té doby je i tato opředena celou řadou mýtů a různých teorií o příčinách, průběhu a činnosti letištního personálu při nehodě. Zejména činnost požární a záchranné služby je často velmi tvrdě kritizovaná. Tento článek lze rozdělit na dvě části, a to na popis nehody, jehož základem je závěrečná zpráva o nehodě, kterou si lze prostudovat v Národním archivu v Praze, a ve druhé části jsou moje komentáře k okolnostem a příčinám nehody.

Tu-154 v Praze. Ilustrační foto: Míla Daniel

Průběh nehody

Dopolední provoz na ruzyňském letišti 19.02.1973 probíhal v naprostém klidu. V 10 hodin a 5 minut místního času posádka TU-154, patřícího společnosti Aeroflot, ohlásila finále dráhy 25. Službu konající dispečer vydal letadlu povolení k přistání s informací o směru a rychlosti větru (250°, 4 m.s-1). O minutu později se posádka zeptala na brzdící účinky na dráze. Dispečer odpověděl, že brzdící účinky jsou „5“ (dráha byla čistá a suchá) a zopakoval povolení k přistání. Krátce poté letadlo přešlo do klesání a ve vzdálenosti 467 m před prahem dráhy narazilo příďovým podvozkem do země.

Po nárazu došlo destrukci příďového podvozku, po kterém následoval náraz a destrukce pravého hlavního podvozku. Poté došlo ke střetu spodní přední části trupu a ulomení pravého křídla. V okamžiku oddělení křídla od trupu došlo k úniku paliva z nádrží a vznikl požár. Trup letadla pokračoval v dopředném pohybu a rotoval na pravou stranu. Při rotaci došlo k oddělení ocasních ploch od trupu a pravého motoru. Letoun se přetočil na záda a zastavil 50 m od prahu dráhy 25 ve vzdálenosti 75 m od vpravo od osy.

Po přetočení letadla unikalo palivo z poškozených nádrží do trupu. Dvě minuty po prvním střetu letadla se zemí (10,09 h) byla celá zadní část trupu od centroplánu k motorům zcela zachvácena požárem vně i uvnitř trupu. V 10,14 h již hořela i celá levá strana trupu a v přední části začaly vybuchovat tlakové lahve. Za 13 minut od vzniku nehody (10,20 h) byl požár sice částečně lokalizovaný, ovšem v té době již byla celá kabina pro cestující po celé délce vyhořelá.

Pátrací a záchranné práce

Poplach pro útvar technické, požární a záchranné služby vyhlásil pozorovatel této služby ihned po nehodě v 10,07 h a o 10 sekund později poplach vyhlásili i dispečeři na věži. Výjezd hasičů byl zahájen 20 s po vyhlášení poplachu a hotovostní vozy dojely na místo nehody v 10,09 h. Hašení bylo zahájeno 20 sekund po příjezdu hasičů na místo nehody. Vzdálenost 1,5 km hasiči ujeli na pouhých 90 sekund. V průběhu prvních 3-4 minut po zahájení zásahu se podařilo zachránit celkem 34 osob. Vzhledem k rozsáhlému požáru v zadní části letadla byly záchranné práce soustředěny na přední část trupu. Na záchraně přeživších osob se kromě hasičů podíleli i členové posádky a několik pracovníků letiště, kteří k nehodě také přijeli.

Velitel zásahu v 10,17 požádal o přivolání posil. Jako první přijeli hasiči z Dejvic, a to v 10,35. Celkem přijely 4 jednotky, které pomáhaly s dohašováním požáru, který byl uhašen v 10,45 h.

Lékařské a patologické nálezy

Nehodu přežilo celkem 34 osob, z toho 25 cestujících a 9 členů posádky. Zraněno bylo 18 osob, nezraněno zůstalo 16 osob. Celkem zahynulo 66 osob. Mimo trosky letadla bylo nalezeno 13 obětí, uvnitř trosek 53. Příčinou smrti bylo v 51 případech uhoření, v ostatních případech se jednalo o rozsáhlá mechanická zranění neslučitelná se životem.

Posádka

Posádka letadla byla osmičlenná a kromě pilotů byly všechny ostatní nepilotní funkce zdvojené (2 navigátoři, 2 palubní inženýři a 2 radioperátoři). Velitel letadla (41 let) měl nalétáno 12 650 hodin, z toho 236 na TU-154. Co-pilot (44 let) měl nalétáno 14 560 hodin, z toho 247 na TU-154. Kromě palubního inženýra – instruktora, který měl na TU-154 celkem 654 hodin, měli ostatní členové posádky na TU-154 méně než 350 hodin.

Počasí

Přízemní vítr 260° 6-8 m.sec-1 – od 0900 do 0915 GMT max. měřená rychlost přízemního větru 11 m/sec.

Dohlednost: 5 km

Význačné počasí: sněhová přeháňka

Oblačnost: 3/8 Sc ve výšce 1200 m nad zemí, 7/8 Ac ve výšce 2700 m nad zemí

Teplota: 0°C, teplota rosného bodu: -2°C

Nebezpečné meteorologické jevy – turbulence a námraza – nebyla předpovídána a z letadel hlášena.

Závěr vyšetřovací komise

Na několika desítkách stran závěrečné zprávy je popsáno, co vše vyšetřovací komise zkoumala, a nakonec konstatovala, že vzhledem k úplnému zničení letadla při dopadu a následném požáru nebylo možné přesně stanovit příčinu nehody.

Je závěr vyšetřovací komise objektivní?

Při pátrání v Národním archivu jsem v dokumentaci o této nehodě našel tři verze závěrečné zprávy, a to oficiální závěrečnou zprávu (odtajněna 3.6.1999), výtah ze závěrečné zprávy a pracovní verzi závěrečné zprávy. Při porovnávání oficiální závěrečné zprávy a pracovní verze jsem našel rozdílné znění článků 1.12 a 2.1.12. V následujících řádcích je opsaný text ze strany 30 pracovní verze závěrečné zprávy:

„Při podrobném ohledání trosek byl v pilotní kabině nalezen přepínač pro nastavení polohy stabilizátoru v zajištěné přední poloze, odpovídající poloze stabilizátoru „PIKIR“ t.j. těžký na hlavu. Tato poloha je podle schválené provozní dokumentace pro letadlo TU-154 určena pro horizontální let a nikoliv pro přistání. Poloha přepínače byla ofotografována a přepínač sám podroben podrobné expertize, která prokázala, že přepínač zůstal v původní poloze nastavené posádkou letadla.

Při podrobném ohledání trosek stavěcího zařízení stabilizátoru v ocasní části letadla bylo zařízení stabilizátoru rovněž v poloze, která podle schválené provozní dokumentace je určena pro horizontální let a nikoliv pro přistání. Poloha stavěcího zařízení stabilizátoru byla ofotografována a stavěcí zařízení bylo podrobeno expertize, která nález potvrdila.

Na základě nálezu přepínače polohy stabilizátoru a nálezu vlastního stavěcího zařízení bylo bezpečně prokázáno, že letadlo provádělo závěrečnou fázi přistání v konfiguraci, která podle schválené provozní dokumentace pro letadlo typu TU-154 neodpovídala přistávací konfiguraci, ale konfiguraci pro horizontální let. Tím byla při přistávacím manévru změněna tíživost letadla a podstatně omezena jeho řiditelnost. Omezení podélné řiditelnosti letadla bylo též potvrzeno vyhodnocením palubního zapisovače MSRP-12, které prokázalo použití maximální výchylky výškového kormidla bez účinné změny režimu letu v jeho poslední fázi před dotykem se zemí.“

Výše uvedený text v oficiální závěrečné zprávě chybí. Proč? Na tuto otázku ať si čtenáři najdou odpověď sami.

Z výše uvedeného textu jednoznačně vyplývá, že příčinou nehody bylo přestavení stabilizátoru v závěrečné fázi přiblížení do polohy 0°.

Otázka zní: „Proč byl stabilizátor přestavěn do polohy 0°?“

Na tuto otázku nelze jednoznačně odpovědět, protože přepis komunikace v kabině posádky jsem neslyšel a ani nečetl. A tak si můžeme zaspekulovat, co se mohlo na palubě Tůčka v posledních sekundách letu dít.

Především TU-154 zahajovalo konečné přiblížení v plné přistávací konfiguraci, tedy s vysunutým podvozkem, vysunutými sloty a vztlakovými klapkami v přistávací poloze – 45°. Protože vysunuté vztlakové klapky měly velký klopivý moment, bylo nutné nastavit stabilizátor, a to až na hodnotu -5,5° - v závislosti na poloze těžiště. U TU-154 první série se vztlakové klapky, sloty a stabilizátor ovládaly nezávislými ovladači. Podle tabulky se v závislosti na poloze klapek a těžiště přestavoval stabilizátor, který i při plné výchylce klapek nemusel být v poloze -5,5°, ale výchylka mohla být menší. V případě potřeby potom pilot letící dal příkaz ke změně polohy stabilizátoru.

Scénář nehody mohl vypadat následovně:

Kapitán letadla, jako pilot letící, odpojil ve výšce okolo 150 m autopilota a zjistil, že pro udržení potřebného sklonu letadla je nutná příliš velká výchylka výškovky a druhému pilotovi dal příkaz k přesunutí stabilizátoru na maximální výchylku. Druhý pilot sice začal měnit polohu stabilizátoru, ale špatným směrem – místo zvětšování výchylky přepnul ovladač na opačnou stranu a stabilizátor přesunul do nulové polohy. V takovém případě ani maximální výchylka výškovky nestačila, letadlo přešlo do nekontrolovaného klesání a havarovalo. Vzhledem k tomu, že vše se odehrávalo ve velmi malé výšce, nikdo z posádky si chyby nevšiml a nehodě již nešlo zabránit. Teoreticky je možné, že kapitán chtěl výchylku stabilizátoru snížit, ale to se mi zdá nepravděpodobné.

A co na to výrobce?

Především byl vydán okamžitý zákaz létání pro všechny vyrobené „stopadesátčtyřky“, které se postupně vracely do výrobního závodu, kde byly upraveny na verzi TU-154A a po úpravách se opět vrátily do provozu. Úprav byla celá řada, ovšem dvě úpravy byly zásadní, a to zvětšení plochy stabilizátoru a výškového kormidla a úpravy ovládání mechanizace - tzv. „sdružené ovládání mechanizace“. Jednalo se o úpravu, kdy na ovladač polohy stabilizátoru byla umístěna krytka s mikrospínačem. Pokud byl ovladač zakryt krytkou, po přesunutí páky ovládání vztlakových klapek došlo automaticky k vysunutí nebo zasunutí slotů a přesunutí stabilizátoru do polohy odpovídající výchylce klapek a zvolené poloze těžiště. Pilot neletící, který nastavoval polohu klapek, vždy po změně polohy klapek provedl kontrolu polohy stabilizátoru. Pokud poloha odpovídala hodnotě uvedené na tabulce, bylo možné pokračovat v dalších změnách polohy. Pokud poloha stabilizátoru neodpovídala hodnotám uvedeným na tabulce, bylo možné krytku na ovládání stabilizátoru odklopit a polohu slotů, vztlakových klapek a stabilizátoru nastavovat odděleně.

Jaká byla skutečná příčina nehody?

Poměrně často se setkávám s názorem, že příčinou nehody byla technická závada na systému přestavování stabilizátoru nebo konstrukční chyba. Tento názor je mylný, protože technickou závadu vylučuje i oficiální závěrečná zpráva, ve které je uvedeno, že systém ovládání polohy stabilizátoru byl plně funkční. Skutečnou příčinou byla nesprávná činnost pilota, který omylem přesunul ovladač polohy stabilizátoru do polohy 0°, která byla určena pro let se zasunutými vztlakovými klapkami.

A co hasiči?

O hasičích jsem toho slyšel opravdu hodně a zpravidla je jejich zásah podroben velmi tvrdé kritice - nedostatečné vybavení, špatně organizovaný zásah, nízká vycvičenost, atd. K tomu opíšu pár řádek ze závěrečné zprávy:

„Letištní hasiči při zásahu spotřebovali celkem 51 900 litrů vody, což odpovídá 430 400 litrů pěny. Čtyři jednotky veřejného požárního útvaru Praha spotřebovaly dalších 9 500 litrů vody, což odpovídá 47 500 litrů pěny.“

„Technické vybavení útvaru TPZS (Útvar technické, požární a záchranné služby – poznámka autora) je předepsáno základním předpisem ministerstva dopravy TP-3, který je zpracován v souladu s mezinárodními požadavky ICAO. Podle tohoto předpisu má být ve vozidlech celková zásoba vody pro výrobu a dodávku pěny 24 000 litrů a zařízení musí mít takový výkon, aby zabezpečilo minimálně intenzit dodávky pěny 4 000 litrů/min. Použitá požární technika tyto požadavky vysoko překročila. Ukázalo se však, že i když byly mezinárodní požadavky na množství a intenzitu dodávky pěny překročeny, na tak rozsáhlý požár byly nedostačující.“

Je kritika hasičů oprávněná? Kdo chce psa bít, hůl si najde, říká jedno české přísloví. Já k jejich činnosti nemám připomínek.

Závěr

Tato nehoda potvrdila platnost pověstného „1. Murphyho zákona“, který je definován takto: „Jde-li něco udělat špatně, určitě se najde někdo, kdo tak učiní.“ Opatření, která mají zabránit vzniku nehody z viny lidského činitele, musí snižovat pravděpodobnost vzniku chyby a zahrnovat postupy, které umožní včasné zjištění a odstranění případné chyby. Jedním z prostředků pro snížení pravděpodobnosti vzniku chyby jsou ergonomicky správně rozmístěné ovládače v kabině posádky a jejich jednoduché ovládání. Na prvních TU-154 bylo ovládání klapek, slotů a stabilizátoru hodně komplikované (tři samostatné ovládače), což provázela vysoká pravděpodobnost vzniku chyby. Tzv. „sdružené ovládání mechanizace“ pravděpodobnost vzniku chyby při změnách konfigurace letadla výrazně snížila a dosud k žádné další nehodě způsobené špatným nastavením stabilizátoru nedošlo.

Použitá literatura:

Jan Čech, Milan Cvrkal: Tupolev TU-154, Letectví a Kosmonautika 14 a 15/1988

Yefim Gordon, Vladimir Rigmant: OKB Tupolev, A History of Design Bureau and its Aircraft, Middland Publishing, 2005

Národní archiv, fond ÚCL, dokumentace o nehodě TU-154 CCCP 85023, karton 93

Ladislav Keller, Václav Kolouch: Nehody dopravních letadel v Československu, díl 4, Svět křídel, 2011

Související kategorie