Kolize ve Washingtonu – zřejmě chyboval pilot vrtulníku. Otázkou zůstává proč.

Chybná identifikace přistávajícího letadla

Provoz vrtulníků v bezprostřední blízkosti letiště Reagan National byl, jak ukazuje probíhající vyšetřování, v nesprávné výšce. Daným místem proletí asi 11 000 vrtulníků ročně.

Black Hawk letěl koridorem ROUTE 1 (viz obr.) od severu k jihu a měl pokračovat po ROUTE 4. Na této letové trase, a to až po Wilsonův most, je předepsaná výška letu 200 stop nebo níže. Pilot vrtulníku potvrdil řídícímu letového provozu vizuální kontakt s CRJ na přiblížení a rovněž potvrdil, že zachovají odstup od CRJ, který je na přiblížení. Komunikace vrtulníku s věží byla v tomto směru jednoznačná.

Tím, že vrtulník potvrdil vizuální kontakt a instrukcí řídícího „visual separation approved“, převzal zodpovědnost za dodržení bezpečné vzdálenosti od CRJ. Údaj radaru přitom ukazoval, že vrtulník v té době překročil max. povolenou výšku 200 stop. V místě těsně před prodlouženou osou dráhy 33 měl vrtulník výšku asi 300 stop, letoun CRJ byl v tuto chvíli před vrtulníkem ve výšce asi 400 stop. Black Hawk se také stočil více ke středu řeky, což by znamenalo odchylku od standardní trasy ROUTE 4, která sleduje východní břeh řeky Potomac. Jen několik vteřin nato došlo ke kolizi, když vrtulník narazil do pravého boku letadla CRJ, které levou zatáčkou nalétávalo do osy dráhy 33. Situace je zachycena zde. Ke kolizi došlo ve výšce okolo 90 m (asi 300 stop). V této výšce vrtulník neměl co dělat.

Zpravodajství CNN zveřejnilo exkluzivně nové video zachycující moment kolize, které je pořízeno z jiného úhlu, než videa zveřejněná dříve. Toto video nad vší pochybnost dokládá, že vrtulník narazil horizontálním letem přímo do pravého boku CRJ, přičemž neukazuje žádný náznak úhybného manévru.

Úřad NTSB oficiálně potvrdil, že vrtulník nedodržel předepsanou výšku, ani se nepohyboval v přiděleném koridoru ROUTE 4. Úřad potvrdil, že letoun CRJ na finále byl přesně tam, kde měl být.

Narušení předepsané výšky letu samo o sobě ještě nemuselo znamenat katastrofu. Nicméně začal se naplňovat onen známý příměr s ementálem.

Piloti vrtulníku tedy vizuální kontakt s CRJ potvrdili, a to včetně instrukce proletět ZA letadlem CRJ. Tragickou a zároveň rozhodující chybou bylo, že piloti vrtulníku chybně identifikovali letoun CRJ a zřejmě jej zaměnili za za ním letící Airbus A319 (AAL3130).

Jak vysvětlují piloti létající na letiště Reagan National, k takovému omylu může dojít snadno. Na pozadí světelného smogu města, v blízkosti výrazně osvětleného letiště a intenzivního osvětlení historických budov není snadné vidět světla nízko letícího letounu. Světla CRJ se prostě „utopila“ v ostatních světlech, a to tím spíše, že CRJ letěl v daný moment prakticky přímo proti vrtulníku a jeho světla se tudíž z hlediska pilotů vrtulníku „nepohybovala“. Naopak světla Airbusu ve výšce 1100 stop musela být velmi dobře viditelná. Piloti vrtulníku mohli mylně považovat Airbus za CRJ, od kterého měli udržovat bezpečnou vzdálenost.  

Možným faktorem katastrofy je použití brýlí pro noční vidění, které posádky vrtulníků na nočních výcvikových letech standardně používají. Ty omezují zorný úhel a piloti tudíž nemuseli mít přesnou prostorovou představu. Použití brýlí nočního vidění v relativně silně osvětleném prostředí je nepohodlné, nepraktické a kontraproduktivní. Zástupkyně NTSB přirovnala, že je to jako dívat se přes dvě trubičky od role toaletního papíru. Zúžení zorného úhlu komplikuje pilotům skenování okolí a palubních přístrojů, neumožňuje periferní vidění a pro pilota představuje dodatečnou zátěž a nepohodlí.

Co se skutečně dělo na palubě vrtulníku mohou prozradit údaje kombinovaného záznamníku hlasů v kabině (CVR) a letových údajů (FDR). Ten byl podle informací NBC News v sobotu 1. února nalezen a předán NTSB. Záznam může pomoci vyšetřovatelům pochopit, co vlastně viděli piloti či zda byl správně nastaven výškoměr. Bude také jasné, zda používali brýle pro noční vidění. To je překvapivý obrat, neboť ještě v pátek se uvádělo, že vrtulník záznamníky vybaven nebyl.

Vraťme se však ještě na okamžik na věž letiště Reagan National. Na nedodržení předepsané výšky pilotem vrtulníku teoreticky mohl upozornit řídící letového provozu. Řídící zřejmě vycházel z předpokladu, že pilot vrtulníku dodrží odsouhlasená pravidla letu včetně odstupu, a objektivně neměl příliš času vrtulníkem se dále zabývat. Vrtulník přeci potvrdil, že si odstup zajistí.

Ve čtvrtek se navíc potvrdilo, že v době silného večerního provozu chyběl na směně jeden řídící letového provozu. O letadla a vrtulníky se proto v danou chvíli staral - v rozporu s předpisy - jediný řídící letového provozu. Za normálních okolností má jeden zodpovídat za letadla a druhý za vrtulníky. I tak velmi vytížení dispečeři museli absorbovat dodatečnou pracovní zátěž, a proto neměli čas vrtulník před srážkou varovat. O intenzitě provozu svědčí fakt, že během 15 minut katastrofou odbavili dispečeři na věži deset přistávajících letadel.

Dispečeři kvůli neobsazeným pozicím často pracovali až šest dní v týdnu a deset hodin denně. Jejich profesionální výkon před i po katastrofě je obdivuhodný. Špatnou výšku vrtulníku letícího na kolizním kurzu na věži nikdo nezaznamenal.

Tak zmizela poslední, byť teoretická šance katastrofu ještě odvrátit –  vrstvy ementálu se tak složily, a jak to v takových případech bývá, kombinace několika chyb a souhra nešťastných okolností způsobily smrt 67 osob.

Zatím je to vše pouze velmi pravděpodobnou hypotézou, jak ke katastrofě mohlo dojít. Oficiální vyšetřování probíhá a na předběžné výsledky si budeme muset počkat takřka 30 dní.   Zatímco se zdá, že už možná víme, CO se stalo, vyšetřovatelé nyní musí hledat odpověď na otázku PROČ se tak stalo.

Vrtulníky dostaly stopku

Jak bylo dříve uvedeno, za rok proletí tímto prostorem 11 000 vrtulníků. Intenzivní provoz vrtulníků a letadel na malém prostoru v bezprostřední blízkosti letiště kombinovaný s nedostatkem řídících letového provozu vytvářel trvale nebezpečnou situaci. Není divu, že v několika případech v minulosti došlo k tomu, že se dopravní letadla a vrtulníky ocitly na kolizních kurzech.  

Pro příklady není nutné chodit daleko. Necelých 24 hodin před tragickou kolizí letadla CRJ s vrtulníkem Black Hawk musel jiný let společnosti American Airlines (AA4514) přerušit přiblížení na Reaganovo letiště a přejít na postup nezdařeného přiblížení kvůli vrtulníku, který mu zkřížil letovou dráhu. Vyšetřování incidentu bylo zahájeno. Situace je zaznamenaná zde https://x.com/i/status/1885116473217032426.

NTSB a FAA prozkoumají záznamy za posledních 90 dní s cílem zjistit, ke kolika nebezpečným sblížením za tuto dobu na tomto nebezpečném místě došlo.

V reakci na napjatou situaci úřad FAA ve čtvrtek s okamžitou platností pozastavil lety vrtulníků v oblasti s výjimkou vrtulníků záchranných složek. Zároveň byla zahájena diskuse o případné změně tras pro vrtulníky a/nebo stanovení času, kdy vojenské vrtulníky mohou létat trasami ROUTE 1 a ROUTE 4 okolo letiště.

Trump viní pilota vrtulníku a „zpolitizovaný“ nábor dispečerů

Je všeobecně známo, že prezident Trump má velmi pozitivní a blízký vztah k letectví. Do letectví výrazně intervenoval již v době jeho prvního prezidentského období. Akceleroval nábor řídících letového provozu, vyjednal s Boeingem mimořádně výhodné podmínky na pořízení dvojice nových VC-25B „Air Force One“, pro které také navrhl nové barevné schéma. Model letadla v těchto barvách se dokonce nyní objevil na inauguraci (foto 2). Před nástupem do funkce používal privátní Boeing 757 označovaný někdy jako „Trump Force One“. 

Po katastrofě letadla Boeing 737 MAX společnosti Ethiopian Airlines v březnu 2019 nařídil FAA letadla 737 MAX uzemnit, a to přesto, že úřad argumentoval tím, že nemá pro uzemnění dostatek dat, které by prokazovaly, že letadlo je nebezpečné. Jak se později prokázalo, bylo to velmi prozíravé rozhodnutí.

Nepřekvapí proto, že Trump se nyní vehementně vložil do situace okolo tragické kolize a vyjádřil své „ostré přesvědčení“. Uvedl, že Black Hawk letěl příliš vysoko, „daleko výše, než povolených 200 stop, a mimo povolený koridor“.

Zdůraznil chronický nedostatek řídících letového provozu, přičemž kritizoval „zpolitizovaný“ nábor nových pracovníků. Uvedl, že nábor se v době administrativy prezidenta Bidena podřizoval politice DEI (diverzita, rovnost, inkluze) a zájmům minorit místo bezpečností leteckého provozu. Do služeb FAA se tak dostala řada nekompetentních nebo nezpůsobilých pracovníků a hovoří se i o tom, že řada absolventů výcviku nebyla přijata kvůli mimoodborným kritériím.

Trump je přesvědčen, že řídící jsou nejdůležitější či jednou z nejdůležitějších složek celého systému, a proto se na pozice řídících musí rekrutovat zásadně pracovníci se špičkovými schopnostmi bez ohledu na rasu.

Politika DEI hrála podle Trumpa v katastrofě svou roli. V reakci na katastrofu proto nařídil FAA zahájit přezkum všech náborových a bezpečnostních rozhodnutí.

Trump podepsal dvě nařízení: pověřil Chrise Rocheleau řízením FAA a nařídil okamžitý audit bezpečnosti letecké dopravy.

Další kroky

Kromě probíhajícího vyšetřování bylo rozhodnuto vyzvednout všechny části letadla z řeky Potomac, aby se podařilo vyprostit všechny oběti katastrofy. Během pátrání bylo nalezeno 41 těl obětí. Při katastrofě zahynulo 67 osob.

Americká armáda zveřejnila jména dvou členů posádky vrtulníku. Jméno třetího člena posádky nebylo na základě žádosti rodiny zveřejněno. Jedná se o copilota vrtulníku, který byl na výcvikovém letu přezkušován.

Bohužel i tento případ potvrzuje smutné pravidlo, že teprve smrt lidí vede k tomu, aby se vyjevily (dlouho známé) systémové nedostatky a přijala opatření, která sníží riziko opakování podobných tragédií v budoucnosti. (The New York Post, NPR, The Times, The Seattle Times)


Fotografie k článku



Související články

Související kategorie

Komentáře



Mark - nepřihlášený host (...250.215...)
07.02.2025 14:26
Pochvala autorovi

Chci pochválit styl psaní, velice dobře sepsaný článek. Děkuji!

petrp (...80.113...)
03.02.2025 09:32

Tenhle článek se mi fakt líbil......dík.

karel3 - nepřihlášený host (...202.216...)
02.02.2025 23:15
VFR

Udrzovani vzajemne vzdalenosti letadel za viditelnosti (krom aerokluboveho letani) je nepripustne ve dne i v noci, leta se striktne podle instrukci od rizeni letoveho provozu.

gogo - nepřihlášený host (...14.232...)
02.02.2025 13:08
Já opravdu nerozumím bezpečnosti letecké dopravy,

ale dovedu si přepočítat stopy na metry. A pokud se má dopravní letadlo křížit s vrtulníkem s rozdílem výšky 30m při cca 5 procentní chybě výškoměrů, přide mi letecká doprava jako ruská ruleta....

MK. (...192.13...)
02.02.2025 09:43

Ze stejne stranky BBC ...
---------
It listed a number of "targeted disabilities": "Hearing, vision, missing extremities, partial paralysis, complete paralysis, epilepsy, severe intellectual disability, psychiatric disability and dwarfism".

The FAA employs around 45,000 people, of which ATC staff number about 14,000.

A new programme was established in 2019, during Trump's first term in office, seeking to give people with disabilities a pathway to work in air traffic operations.

Vítek - nepřihlášený host (...135.19...)
02.02.2025 01:29

Jirka: Srovnávat tragickou nehodu, kterou, jako často, způsobila souhra mnoha 'blbých okolností' s ruskou propagandou, může fakt jen idiot. Pardon. :-(

eif - nepřihlášený host (...163.139...)
02.02.2025 00:51

stránka fact-checking BBC Verify: www.bbc.com/news/articles/cwyeg61pnl5o

In 2011 Obama did introduce an initiative to make the FAA a "more diverse and inclusive workplace".
+
The Obama administration also added a "biographical questionnaire" to the air traffic control recruitment process as part of efforts to hire more diverse candidates.
+
The questionnaire was removed for air traffic controllers in 2018 under Trump.

eif - nepřihlášený host (...163.139...)
02.02.2025 00:47

Jirka:
k té propagandě:
- stačí se podívat na záznamy: v době dotazu, zda letadlo vidí, letěli proti sobě. V době povolení vizuálního odstupu už CRJ točil doleva, tzn. pravým bokem proti vrtulníku. Okamžik nárazu je na x videích - světla CRJ proti kameře a zleva se přibližuje vrtulník, až do nárazu.
- o nesnadné viditelnosti v tomto prostředí je v USA dostatek svědectví a upřímně, kdby ty stroby viděli, tak udělají psí kusy, aby se nezabili...
- tož tak, více budeme vědět, až bude načten záznamník z vrtulníku...

Jirka - nepřihlášený host (...135.32...)
01.02.2025 21:59

V textu jsou zásadní protichůdné informace - např. "vrtulník narazil horizontálním letem přímo do pravého boku CRJ" a "CRJ letěl v daný moment prakticky přímo proti vrtulníku" Trochu to připomíná známý princip ruské propagandy s cílem podat čtenáři x verzí dané události, aby v něm vznikl pocit "kdoví jak to vlastně bylo". Podle flightradaru letěl vrtulník proti CRJ a předkládat čtenáři možnost, že si pilot vrtulníku spletl rozsvícené reflektory přistávajícího dopravního letadla včetně blikajících pozičních světel na koncích křídel s osvětlením nějaké památky, no to snad ne.

MK. (...192.13...)
01.02.2025 18:12

Trochu jinou perspektivu na problém dává fakt, že FAA nové podmínky pro přijímání řídích přijal za prezidentování ... tramtadadá ... prezidenta Trumpa.

Celkem 10 záznamů

Partneři


Reklama
Používáním tohoto webu vyjadřujete souhlas s tím, že využívá pro analýzy a přizpůsobení obsahu soubory cookie. Další informace