Předběžná vyšetřovací zpráva o katastrofě Ethiopian Airlines viní Boeing

  • 15.03.2020 09:00

10. března uplynul rok od katastrofy letu Ethiopian Airlines ET302, která spustila největší krizi v historii Boeingu. Během katastrofy zahynulo všech 157 osob na palubě. Ke katastrofě došlo necelých pět měsíců po katastrofě Boeingu 737 MAX společnosti Lion Air. Následně, dne 13. března 2019, bylo rozhodnuto letadla 737 MAX celosvětově uzemnit.

Etiopský úřad pro vyšetřování nehod zveřejnil v předvečer výročí katastrofy návrh předběžné zprávy o příčinách katastrofy. Úřad z katastrofy plně viní konstrukci letadla 737 MAX. Na vyšetřování se podílel francouzský Úřad pro vyšetřování nehod (BEA). Návrh zprávy byl minulý týden předložen americkému Národnímu úřadu pro bezpečnost dopravy (NTSB) k připomínkám.

Zpráva poukazuje především na chybnou funkci systému MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System), který jako kritický prvek řízení reaguje pouze na jedinou vstupní hodnotu. Vyšetřovatelé rovněž kritizují, že výrobce v požadavcích a materiálech pro výcvik posádek přiměřeně nezohlednil rozdíly mezi modely 737 NG a 737 MAX. Možné chybné fungování systému nebylo nikdy simulováno, vyhodnoceno a dokumentováno.  

Zpráva detailně popisuje celý průběh letu. Necelou minutu po normálním vzletu začalo levé čidlo měření úhlu náběhu vykazovat výrazně chybové hodnoty a od tohoto momentu až do samého konce začal boj pilotů se systémem řízení. Prakticky od vzletu až takřka do konce záznamu vykazovalo levé čidlo AOA hodnotu 74,5°, zatímco pravé dosáhlo max. hodnoty pouze 15,3°, tj. odchylka obou údajů činila 59°.

Na základě tohoto jediného (chybného) údaje došlo k samovolné aktivaci systému MCAS, který vyhodnotil situaci jako let s nepřípustně vysokým úhlem náběhu. MCAS začal proto opakovaně a samovolně intervenovat do řízení a směrovat letoun k zemi ve snaze zabránit domnělému prudkému stoupání letadla. Ani enormní síla obou pilotů vynaložená na řízení (a manuální vyvažování) přitom nestačila, aby překonala samovolné zásahy automatiky a vyvedla letadlo z pádu. 

Zpráva mj. konstatuje, že systém řízení letadla není schopen indikovat a vyhodnotit výrazně chybový údaj čidla AOA. Údaj levého čidla AOA je přitom jediným vstupem, který aktivuje MCAS. Piloti zároveň neměli žádnou informaci o odchylce mezi údaji AOA (AOA Disagree Alert), neboť funkce AOA Disagree byla v rozporu s dokumentací letadla nefunkční.

Požadavky výrobce (a certifikace) na výcvik posádek nedostatečně zohledňují rozdíly mezi modely 737 NG a 737 MAX. Určité režimy systému řízení letadla, které vedou k samovolné aktivaci systému MCAS, např. výrazně chybný údaj AOA, nebyly výrobcem nikdy simulovány, vyhodnoceny ani dokumentovány.

Zpráva doporučuje hardwarové a softwarové úpravy systému řízení. MCAS má zejména zpracovávat data z obou čidel AOA, příp. zajistit potřebnou nadbytečnost jiným nezávislým systémem. Výrobce má zajistit funkčnost indikace AOA Disagree Alert.

Požaduje se přeškolení pilotů z modelu 737 NG na 737 MAX na simulátorech, jejich seznámení a vyškolení na normální i abnormální chování systému MCAS. Součástí výcviku pilotů má být simulace výrazně odlišných hodnot AOA.

Zpráva neshledala pochybení ze strany provozovatele a/nebo posádky. Kapitán letadla s licencí ATPL měl nálet 8122 hodin, z toho 103 hodin na Boeingu 737 MAX. Druhý pilot s licencí CPL měl celkový nálet 361 hodin, z toho 207 hodin na letadlech 737.

Letadlo Boeing 737 MAX 8 (ET-AJV) bylo certifikováno, řádně udržováno a provozováno v souladu s předpisy. Hmotnost a vyvážení letadla byly v předepsaných limitech. Před letem letadlo nevykazovalo žádné technické problémy. Stroj byl vyroben v roce 2018 a měl nalétáno 1330 hodin při 382 cyklech. 

Celá zpráva je k dispozici zde.

Autor: Michalc



Komentáře



O. M. - nepřihlášený host (...231.2...)
16.03.2020 14:46

Vypnout automatiku samozřejmě jde. Četl jsem to někdy před rokem, takže už si to úplně přesně nepamatuju, ale ovládání stabilizátoru má tři režimy: automatický, kdy trimování hlídá autopilot, elektrický, kdy nastavení stabilizátoru ovládá pilot spínačema, a manuální, kdy pilot musí ručně točit kolem. Takže první, co pilot udělá, je, že vypne autopilota, bohužel MCAS kecá do obou elektrických režimů. Takže pilot sice elektricky vyrovná, ale v zápětí mu MCAS zase shodí letadlo čumákem dolů. Nezbývá tedy, než elektrické ovládání vypnout úplně a točit kolem ručně. Bohužel, převod je velký (a síly v řízení i tak dost vysoké), takže mechanické ruční přestavování stabilizátoru jde příliš pomalu.

Jen - nepřihlášený host (...80.23...)
15.03.2020 15:33

No, chtel bych videt vas.

jste v letadle, to se najednou zacne chovat nevyzpytatelne, dela to system, o jehoz existenci vubec netusite.

co si predstavujete pod “vypnutim automatiky”? kdyz s tim zapasili, autopilota zapleho nemeli.

Kalfa - nepřihlášený host (...115.9...)
15.03.2020 12:05
Zcela postrádám informaci,

zda bylo možné MCAS vypnout. Protože pokud je pravdou, že se piloti snažili "enormní silou" řídit letoun a nedařilo se, asi bylo elementární chybou nevypnout všechny automatické systémy. Poněkud mi to připomíná situaci řidiče, který přestože zjistí nefunkčnost ABS, napere to do zledovatělé zatáčky, dupne na brzdu a pak se jen diví.

Celkem 3 záznamy

Partneři


Reklama
Používáním tohoto webu vyjadřujete souhlas s tím, že využívá pro analýzy a přizpůsobení obsahu soubory cookie. Další informace