Incident se týkal Airbusu A380-842 (VH-OQK). Letoun přiletěl 7. ledna 2026 do Sydney z Los Angeles a během několikahodinového pobytu podstoupil mimo jiné opravu klimatizačního systému. Technici měnili snímač výstupní teploty na jednotce klimatizace umístěné uvnitř levého křídla. Pro osvětlení stísněného prostoru použili přenosné pracovní světlo.
Po dokončení práce světlo v křídle zůstalo. A380 byl přesto v 14:57 uvolněn do provozu a jako let QF7 odletěl ze Sydney do Dallasu. Následující den se jako QF8 vydal zpět a 9. ledna v 06:55 přistál v Sydney. Teprve poté pracovník výdejny nářadí zjistil, že světlo vydané o dva dny dříve na VH-OQK nebylo vráceno. Následná kontrola jej našla uvnitř křídla. Letadlo nebylo poškozeno a světlo nezpůsobilo žádnou poruchu systému.
ATSB dospěl k závěru, že nešlo pouze o jednotlivou chybu mechanika, ale o opakované selhání několika úrovní systému kontroly cizích předmětů a nářadí.
Po dokončení opravy si světla nevšimli dva letečtí mechanici ani licencovaný technik při kontrolách prostoru na přítomnost cizích předmětů. Podle vyšetřovatelů k tomu přispěla skutečnost, že světlo bylo vypnuté, prostor uvnitř křídla byl špatně osvětlený a stísněný a panovala v něm vysoká teplota.
Práci navíc narušila neplánovaná závada pomocné energetické jednotky APU. Technik, který měl světlo evidované na své jméno, později vracel nářadí, aniž si uvědomil, že právě světlo chybí. Ani kontrola nevráceného nářadí na konci směny tuto skutečnost nezachytila.
Nejdůležitější kontrola selhala bezprostředně před návratem letadla do provozu. Licencovaný technik vystavil Certificate of Release to Service, tedy potvrzení o způsobilosti letadla po údržbě, aniž zkontroloval elektronický přehled nevráceného nářadí. A380 tak odletěl s předmětem stále evidovaným jako nevrácený.
ATSB zároveň identifikoval systémový nedostatek: informační systém Qantas Engineering nedokázal technika při vystavování CRS automaticky upozornit, že na daném letadle zůstává evidováno nevrácené nářadí nebo že příslušný report nebyl zkontrolován. Kontrola tedy závisela na tom, zda technik sám příslušnou funkci systému vyvolá. Tento nedostatek ATSB klasifikoval jako bezpečnostní problém.
V prosinci 2023 technici při údržbě jiného A380 (VH-OQI), v Los Angeles ponechali v jednom z motorů Rolls-Royce Trent 900 nylonový nástroj dlouhý 1,25 metru používaný k ručnímu otáčení kompresoru při boroskopické kontrole.
Nástroj nebyl nalezen ani při následných kontrolách a letoun byl uvolněn do provozu, přestože systém již ukazoval, že nářadí chybí. A380 s ním následně absolvoval 34 letových cyklů a nalétal 293,74 hodiny. Nástroj byl nalezen až 1. ledna 2024 před výstupními rozváděcími lopatkami nízkotlakého kompresoru. Ani v tomto případě nedošlo k poškození motoru.
Po tomto incidentu vydal šéf Qantas Engineering v březnu 2024 interní bezpečnostní směrnici, která požadovala dodržování pravidel kontroly nářadí bez výjimky. Přesto se v lednu 2026 stal velmi podobný případ.
Zatímco po případu z Los Angeles Qantas především ATSB zdůraznil povinnost dodržovat existující postupy, nové vyšetřování ATSB prokázalo vážnou systémovou slabinu: letadlo bylo možné uvolnit do provozu, aniž software zabránil vystavení CRS při evidenci nevráceného nářadí.
Úplná zpráva úřadu je zde. (Foto: ATSB, Airline Geeks, Forbes, planes.cz)
No comments added.
Copyright © 1999-2026 planes.cz | CMS
