Nehoda se stala 14. prosince 2021 na letišti Luís Alberto Lehr v Santa Rosa v brazilském státě Rio Grande do Sul. Embraer EMB-500 Phenom 100 (PR-TDV) přilétal z Porto Alegre. Letoun vyrobený v roce 2011 byl provozován jako soukromé firemní letadlo.
Brazilské centrum pro vyšetřování a prevenci leteckých nehod CENIPA nyní zveřejnilo závěry vyšetřování. Ty upozorňují především na neobvyklé rozdělení činností v pilotní kabině a způsob přistání a následného brzdění.
Na palubě byl jeden kvalifikovaný pilot a tři cestující. Záznam komunikace v kokpitu však podle vyšetřovatelů naznačuje, že na pravém pilotním sedadle seděl jeden z cestujících a pravděpodobně letoun během přiblížení a přistání pilotoval.
Z nahrávky je patrné, že kvalifikovaný pilot oznámil, že vidí dráhu, následně se však cestujícího zeptal, zda chce v přistání pokračovat, a instruoval ho ke zvýšení rychlosti klesání.
CENIPA uvádí, že přestože pilot tvrdil, že při přistání plnil roli pilot letící, fakta naznačují, že letoun ve skutečnosti řídila osoba bez odpovídající kvalifikace. Podle vyšetřovatelů to mohlo významně přispět k průběhu nehody.
Metrologické podmínky, stav a délka přistávací dráhy přitom samy o sobě ponechávaly jen malý prostor pro chybu. Phenom přistával na dráhu 07 dlouhou 1200 metrů, která byla mokrá, a navíc se zadní složkou větru přibližně čtyři uzly.
Výpočty ukázaly, že za těchto podmínek činila potřebná délka přistání přibližně 1177 metrů. Teoreticky tedy bylo možné letoun na dráze zastavit, rezerva však představovala pouhých 23 metrů. Situaci dále komplikoval stav povrchu. Dráha nebyla vybavena příčnými drážkami pro odvod vody.
Vyšetřování neshledalo žádnou technickou závadu brzdového systému. Naměřené zpomalení letounu odpovídalo podmínkám na mokré dráze. Problém byl v profilu přiblížení a v pozdním použití brzd.
Ve výšce 50 stop nad zemí se letoun nacházel ještě 345 metrů před prahem dráhy. Samotný práh pak přeletěl pouze ve výšce přes 4 metry.
Po dosednutí hlavního podvozku začala posádka brzdit přibližně 209 metrů za prahem dráhy. Maximální tlak na brzdové pedály však byl podle záznamů použit až přibližně 849 metrů od prahu dráhy.
To je v rozporu s postupy stanovenými letovou příručkou a vzhledem k délce dráhy v podstatě neumožňovalo včas zastavit.
Když bylo zřejmé, že letoun před koncem dráhy nezastaví, byla přibližně 920 metrů od prahu dráhy aktivována nouzová brzda. Tím byl vyřazen systém anti-skid, který zabraňuje zablokování kol při intenzivním brzdění. Obě kola hlavního podvozku se následně zablokovala a Phenom přešel do smyku. CENIPA konstatuje, že použití nouzové brzdy v této situaci bylo v rozporu s provozními postupy.
Ve snaze zabránit nekontrolovanému pádu letounu z konce dráhy následoval další krajní manévr. Pomocí plné pravé výchylky směrového kormidla se posádka pokusila letoun otočit kolem svislé osy.
Phenom se skutečně otočil přibližně o 180 stupňů, přesto však opustil zpevněnou plochu a sjel po svahu za koncem dráhy. Letoun utrpěl značné poškození, všichni čtyři lidé na palubě však vyvázli bez zranění.
Fotografie pořízené po nehodě ukazují Phenom na prudkém svahu bezprostředně za letištěm. Dobové záběry zachytily letoun, který se před opuštěním dráhy prudce otočil.
Závěry CENIPA jsou podstatné. Krátce po nehodě se objevovaly informace o možné technické závadě brzd. Vyšetřování závadu nepotvrdilo.
Podle CENIPA mohla být zásadním článkem řetězce událostí právě možnost, že letoun řídila nekvalifikovaná osoba. To mohlo vést k nestandardnímu profilu přiblížení a přistání a následně také ke zpoždění při plném použití brzd.
K nehodě tak podle výsledků vyšetřování vedla kombinace velmi malé rezervy délky dráhy, mokrého povrchu, zadní složky větru, pozdního maximálního brzdění a následného použití nouzové brzdy, která vyřadila ochranu proti zablokování kol.
Při vypočtené potřebné délce přistání 1177 metrů a dostupných 1200 metrech stačilo relativně malé odchýlení od optimálního profilu nebo opožděná reakce, aby rezerva zmizela. (Foto: Cenipa, planes.cz)
No comments added.
Copyright © 1999-2026 planes.cz | CMS
