Letadlo Boeing 737-800 (VH-XZK) společnosti Qantas odstartovalo 1. prosince 2024 z Canberry s použitím výkonnostních údajů pro vzlet založených na nesprávném nákladovém listu. Chyba vstupu v odletových kontrolních systémech společnosti Qantas vedla k tomu, že 51 cestujících bylo uvedeno jako nepřítomných, což mělo za následek vypočítanou hmotnost přibližně o 4291 kg nižší, než byla skutečná hmotnost.
Pozemní tým Qantasu sice odhalil tuto nesrovnalost ještě před vzletem a pokoušel se spojit s posádkou po mobilu, ale neúspěšně. Posádka se proto o nesrovnalosti dozvěděla až po vzletu. Piloti zahájili vyčkávání a koordinovali postup s operačním dispečinkem, dokud se nepřepočetly správné údaje. Následně let pokračoval a bezpečně přistál na letišti v Sydney.
Vyšetřování Australského úřadu pro bezpečnost dopravy (ATSB) zjistilo, že pracovník společnosti kvůli špatnému počasí v Sydney zaplánoval pro let z Perthu do Sydney dodatečné mezipřistání na letišti Canberra. Přitom se však dopustil chybného určení letadla. Tento „překlep“ spustil celou řadu chyb, které přivodily vzlet s nesprávně stanovenou hmotností.
Aby zaměstnanec mohl zaplánovat „addstop“, musel ručně zadat kód letadla. Vyhledal správný kód, kterým byl 73RA01, ale kvůli přesměrování řady letů vyvolaných přechodným uzavřením letiště Sydney a pod tlakem připravit let co nejrychleji omylem zadal kód 71RA01. Tento kód odpovídá mnohem menšímu Boeingu 717, který má celkově méně sedadel než 737 a nemá kabinu pro business třídu.
Počítačový systém se pokusil zaměstnance varovat vyskakovacím oknem, ale protože tento software zobrazuje mnoho podobných upozornění, zaměstnanec jej potvrdil.
Zaměstnanec téměř okamžitě zjistil svou chybu. Pro opravu však bylo nutno již uzavřený plán „odemknout“, což mohl pouze manažer. Ten však byl v danou dobu mimo službu. Nakonec se však podařilo kontakt navázat, let byl „odemknut“ a kód letadla opraven na správný. Vše se tudíž zdálo být v pořádku.
Problém však nastal v tom, že systém na Boeing 737 automaticky nepřerozdělil 11 vyřazených cestujících z obchodní třídy a 40 cestujících označených jako „standby“. Této chyby si nikdo nevšiml.
Nesprávné informace byly použity k vygenerování nákladového listu a výpočtu hmotnosti letadla. Odtud byly předány do palubních počítačů a byly využity pro výpočet optimálního výkonu letadla.
Chyba byla zjištěna až poté, co cestující znovu nastoupili do letadla a pracovníci u odletové brány si všimli, že velký počet cestujících je stále veden jako čekajících, což oznámili dopravci.
Přestože existovaly pochybnosti o údajích v nákladovém listu, oddělení odpovědné za finalizaci nákladového listu jej předalo pilotům. Následně se zjistilo, že byl předán chybný nákladový list a společnost se pokoušela spojit se s piloty mobilním telefonem.
Piloti ale ignorovali přicházející volání na své mobilní telefony, aby se při zadávání dat do palubního počítače nenechali rozptylovat, a vypnuli rádio, přes které se je snažilo na chybu upozornit řízení letového provozu.
Když se řídicí centrum nemohlo s piloty spojit, požádalo pracovníka u odletové brány, aby jim zprávu předal. Tento pracovník si vzpomíná, že informoval vedoucího kabiny, ale zpráva se k pilotům nikdy nedostala.
Piloti se o chybě v nákladovém listu dozvěděli až poté, co letadlo odstartovalo a dosáhlo výšky 15 000 stop, kdy jim do kokpitu dorazila zpráva systému ACARS, která je na nesprávné údaje upozornila.
„Naštěstí se piloti rozhodli použít pro vzlet celou délku dráhy a nezapočítali složku protivětru, což zvýšilo bezpečnostní rezervu pro výkon při vzletu,“ uvedl šéf ATSB Stuart Godley.
Dodatečné bezpečnostní rezervy, které piloti zahrnuli do svého plánu vzletu, byly dostatečné k tomu, aby byl vzlet proveden bezpečně. Stuart Godley však varuje, že nesprávné údaje mohly vést k „závažnějším následkům“.
Na základě vyšetřování ATSB zavedla společnost Qantas řadu změn ve svých interních postupech, aby se podobná chyba v budoucnu nemohla opakovat.
Mezi tyto změny patří:
Jediná chyba v zadání dat spustila kaskádu dalších omylů, v důsledku čehož piloti Boeingu 737 společnosti Qantas věřili, že je na palubě o 51 cestujících méně, než ve skutečnosti bylo.
Chybné údaje byly použity k určení vzletové hmotnosti, která byla o 4291 kg nižší než skutečná, což mělo vliv na výkon při vzletu a množství potřebného paliva. Naštěstí si piloti v tomto případě vytvořili dodatečné bezpečnostní rezervy pro vzlet.
Celkem 1 záznam
Copyright © 1999-2026 planes.cz | Redakční systém
Pokud se v této vážné situaci pokouší volat posádku mobilem a zapomenou na spojení přes ŘLP, tak bych se tam bál létat.