Vyšetřování katastrofy Ju-52 (HB-HOT) uzavřeno. Piloti příliš riskovali.

  • 01.02.2021 13:00

Švýcarský úřad pro bezpečnost dopravy (Die Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST) uzavřel ve čtvrtek vyšetřování katastrofy letadla Ju-52/3m g4e (HB-HOT), ke které došlo během vyhlídkového letu dne 4. srpna 2018.

Zpráva označila za přímou příčinu katastrofy chybu pilotů, kteří příliš riskovali. Při katastrofě zahynulo všech 20 osob na palubě. Zpráva konstatuje, že piloti Ju-Air systematicky a závažným způsobem porušovali pravidla bezpečného letu v horských oblastech. Provozovatel Ju-Air přehlížel četná porušování pravidel svými piloty a věděl o špatném stavu letadla. Zpráva rovněž obviňuje Úřad pro civilní letectví FOCA (Federal Office of Civil Aviation) ze zanedbání dohledu. Špatný technický stav letadla neměl podle vyšetřovatelů na katastrofu vliv.

Posádka vedla Ju-52 na vyhlídkovém letu z Locarna do Dübendorfu obvyklou trasou do údolí poblíž hory Piz Segnas. Toto údolí je příliš sevřené, než aby se piloti mohli vrátit, pokud by letadlo nenabralo výšku potřebnou k jeho opuštění. Letoun vlétl do údolí ve výšce 2755 m (AMSL), o 130 m výše, než je nejnižší výška hřbetů. Rychlost byla o 44 % vyšší než pádová, avšak s ohledem na sestupné proudy, turbulence a nutnost zahájit zatáčku (zvyšující pádovou rychlost) nutnou k překonání hřbetu byla rezerva rychlosti příliš malá. V údolí se letoun dostal do sestupných proudů 2 až 5 m/s, což v této oblasti není nijak výjimečné. Piloti během letu údolím navíc snížili výkon motorů a výšku. Je možné, že tak učinili, aby umožnili cestujícím dobrý výhled na jednu z atrakcí ve skalní stěně (foto 2 – otvor ve skalní stěně označen šipkou). Poté letoun na vysokém úhlu náběhu a v turbulentním prostředí přešel z levé zatáčky do vývrtky a v takřka střemhlavém letu narazil rychlostí asi 200 km/h do země. Vyšetřování prokázalo, že piloti sice reagovali na situaci správně, ale vzhledem k nízké výšce nad terénem (125 m) už neměli šanci letadlo z vývrtky vyvést. Profil letu údolím ukazuje obr. 3.

Oba piloti byli mimořádně zkušení s praxí u vojenského letectva a v civilní dopravě, znali trasu letu i výkony letadla, pohybovali se ve známém prostoru a za obvyklých meteorologických podmínek. Zpráva uvádí, že piloti akceptovali nepřiměřené riziko tím, že při vstupu do údolí neměli žádnou alternativu údolí opustit jinak než přeletem přes hřebeny. Ke katastrofě mohlo přispět těžiště posunuté za povolené meze, které zhoršovalo ovladatelnost letounu.

Rekonstrukce ukázala, že těžiště letadla bylo v době katastrofy 2,07 m za náběžnou hranou křídla, což je mimo limit předepsaný výrobcem. To přispělo ke ztrátě kontroly nad letadlem. Všichni cestující byli během letu na svých místech, což vyloučilo posun těžiště způsobený případným pohybem cestujících na palubě.

SUST obvinil provozovatele letadla Ju-Air, že přehlížel u svých pilotů četná porušení předpisů, a že řada vážných incidentů nebyla nikdy ohlášena úřadům.

SUST prokázal, že piloti Ju-Air běžně létali v horském terénu ve výškách nižších než předepsaných 1000 stop (asi 300 m) nad terénem a velmi blízko skalních stěn. Během letu z Dübendorfu do Locarna proletěl Ju-52 pouze 30 až 50 m nad hřbety u hory Ritzlihorn. Četná nedodržení min. výšky letu dokládají radarové záznamy z 216 letů Ju-Air od dubna 2018. Asi 17 % letů označil úřad jako „velmi riskantních“. Celkem 16 z 27 pilotů absolvovalo vojenský výcvik. Většinu hrubých narušení přitom mají na kontě právě piloti s praxí u vojenského letectva. Výjimkou nebyla ani posádka inkriminovaného letu.

Velitel letadla měl v 63 letech nalétáno 20 714 letových hodin, z toho 297 na Ju-52, druhý pilot (62 let) měl nálet 19 751 hod., z toho 945 na Ju-52. Kapitán byl pilot letící. Během dvou měsíců před katastrofou absolvoval kapitán s letadlem HB-HOT celkem 33 letů, z toho 28 s tímto druhým pilotem. Při šetření letů od dubna 2018 bylo u této posádky konstatováno hned v několika případech hrubé porušení předpisů spočívající zejména v nedodržení výšky letu nad terénem.

Vyšetřování poukázalo na velmi špatný technický stav letadel Ju-52, která nedosahovala původně stanovených výkonů. Vyšetřování odhalilo vážné strukturální problémy konstrukce letadla, způsobené „podstatnou korozí“ komponent křídla a podlahy kabiny. Žádný z motorů BMW nedosahoval výkonů podle předpisu výrobce a motory trpěly četnými poruchami. K opravě letadla byly využívány neautorizované a někdy i naprosto nevhodné náhradní díly. Letoun nebyl v letuschopném stavu, přičemž provozovatel Ju-Air si byl nedostatků (kromě koroze) vědom.

Vyšetřovatelé se přesto domnívají, že výše zmíněné vážné technické nedostatky neměly vliv na katastrofu. Stejná posádka letěla s inkriminovaným strojem den před katastrofu a žádné výhrady k výkonu letadla nevznesla. Snížených výkonových charakteristik letadla si nepochybně byla vědoma.

Počasí v době letu bylo v souladu s předpovědí a umožňovalo bezpečný přelet.

Protože letadlo nebylo vybaveno záznamníky letu, vyšetřování se kromě zkoumání trosek letadla opíralo o výpovědi a fotodokumentaci svědků, analýzu foto a video materiálů pořízených cestujícími a radarovými daty.

Letadla Ju-52 vyřadilo švýcarské letectvo v roce 1981 a společnost Ju-Air je pořídila v roce 1982 díky prostředkům z celonárodní sbírky, ve které se podařilo vybrat 600 000 švýcarských franků. Společnost provozovala letadla HB-HOP, -HOS a -HOT. Webové stránky Ju-Air slibují obnovit lety Ju-52 v tomto roce.

Švýcarský úřad pořídil video, které ilustruje některé aspekty katastrofy. Ukázku vyhlídkového letu je možno najít např. zde. (Foto: douglasdc-3.blogpost.com, thelocal.ch)


Fotografie k článku



Komentáře



Nebyly vloženy žádné komentáře.

Partneři


Reklama
Používáním tohoto webu vyjadřujete souhlas s tím, že využívá pro analýzy a přizpůsobení obsahu soubory cookie. Další informace