Vyšetřovatelé zveřejnili předběžnou zprávu o katastrofě nákladního Boeingu 737-400SF (EC-MFE) letícího pro European Air Transport Leipzig (dceřiná společnost DHL) z Lipska/Halle (LEJ) do Vilniusu (VNO) dne 25. listopadu 2024. Při katastrofě zahynul kapitán letadla.
Vyšetřovatelé shledali, že piloti během procházení kontrolního seznamu pro sestup vynechali krok týkající se přistávacích údajů. Ve 03:17 data z letového zapisovače (FDR) ukázala, že jeden z pilotů vypnul hydraulický systém B přepnutím elektrického čerpadla HYD SYS B ELEC a čerpadla (EDP) téhož systému B do polohy „OFF“.
O sekundu později se nad přepínači na horním panelu P5 rozsvítilo výstražné světlo „HYD SYS ENG R“, které piloty varovalo před nízkým tlakem v systému. Autopilot se odpojil, čímž spustil zvukový alarm, který posádka okamžitě vypnula. Dva další pokusy o opětovné zapnutí autopilota byly neúspěšné. Od tohoto momentu řídil letoun druhý pilot ručně, s vypnutým autopilotem, ale zapnutým automatickým tahem.
Ve 03:22 piloti dokončili kontrolní seznam pro přiblížení, avšak neprovedli kontrolní seznam pro přistání. Po dotazu prvního důstojníka, zda je zapnutý odmrazovací systém, kapitán potvrdil, že systém je zapnutý. Po nehodě však vyšetřovatelé zjistili, že přepínače odmrazování křídel a motorů na horním panelu byly v poloze „OFF“.
O dvě minuty později monitorující pilot (PM) ohlásil „Klapky 5“. Záznam z hlasového zapisovače (CVR) sice zaznamenal pohyb páky klapek, avšak letový zapisovač (FDR) vykázal, že klapky vysunuty nebyly.
Ve 03:26 požádal letící pilot (PF) o vysunutí podvozku a nastavení klapek 15. Kapitán ho však varoval, že rychlost přiblížení je stále příliš vysoká. Ve 03:26:58 kontaktoval řídicí letového provozu přibližovací služby VACC Vilnius posádku a oznámil: „Postman one eight delta, čtyři míle od přistání, kontaktujte věž na frekvenci jedna jedna osm dva nula pět.“ Podle záznamu CVR kapitán odpověděl na výzvu k přeladění: „nula pět“, od tohoto okamžiku posádka nebyla na frekvenci přiblížení VACC Vilnius ani na frekvenci letištní řídicí věže VACC Vilnius. Kapitán se ještě dvakrát pokusil spojit s věží VACC Vilnius, ale použil nesprávnou frekvenci. Chyby při přelaďování se od začátku sestupu opakovaly již potřetí.
Ve 03:27:42 kapitán oznámil, že dráha je v dohledu, a vyzval druhého pilota, aby dále snížil rychlost. Kapitán si zároveň všiml, že nastavil nesprávnou frekvenci.
Ve 03:27:56 druhý pilot zjistil, že klapky jsou zatažené. Ihned poté se aktivoval systém varování před pádovou rychlostí „stick shaker“ a systém EGPWS vydal varování ke zpomalení klesání a přitažení „Sink Rate, Pull Up“.
Ve 03:28:02 posádka ohlásila přerušení a opakování přiblížení (Go Around). Automatický tah byl nastaven do režimu Go Around (GA) a motory zvýšily otáčky na více než 90 % N1.
Ve 03:28:07 systém EGPWS vydal varování „Too Low – Terrain“. O sekundu později letoun narazil do země asi 1,4 km před prahem dráhy. Video zachycující moment nárazu do země je zde.
Letoun po nárazu do země klouzal ještě přibližně 250 metrů, než se zastavil u dvoupodlažní obytné budovy a následně začal hořet. Budova utrpěla poškození střechy a byla zasažena požárem, avšak žádný ze 12 obyvatel neutrpěl zranění. (Foto: Mentour Pilot, FL360aero, planes.cz)
Tahle dira je ale jaksi klicova.
Tam těch děr v sýru se překrylo spoustu. A nemyslím ze to je jen zásluha ergonomie. Například po vypnutí obou čerpadel hydrauliky se jim rozsvítil master caution a u F/O na sixpacku HYD, hned to odmackli a nezjistili proč se M/C rozsvítil. Cirkadialni rytmus - 4:00 rano, človek chce spát a schopnost koncentrovat se je špatná. Nekontrolovali OVHD panel po akci jednoho z posádky a indikátor polohy klapek vs poloha páky klapek. Proč se vypnul A/P. Člověk se ve 4 hodiny ráno nachází ve stavu kdy vidí už jen postel a schopnost racionálně analyzovat situaci je tím ovlivněna. Další díra byla špatná frekvence na radiu což způsobilo další komplikace a odpoutání pozornosti od pilotáže.
Overhead panel na B737 je dostal. Stava se to pomerne casto, protoze ovladani hydrauliky je na overhead panelu umisteno pred(!!!) ovladani anti-ice. Akorat tihle si toho nevsimli, protoze byli za letadlem... Tehle veci je na B737 vice. Soryjako.
Celkem 4 záznamy
Copyright © 1999-2025 planes.cz | Redakční systém
Už se “těším”, až budou schváleny jednopilotní lety. Cargo firmy a Ryana** zaplesají a my, piloti, se budem takhle nad ránem ubíjet. Tady byli 2 a stejně je ta únava dostala. Kdo nelítal noční cargo, nedej Bože noční DHL tak nepochopí. Celý fatigue risk management je mi občas k smíchu.