Nepál uzavřel vyšetřování katastrofy letu Yeti Airlines

Nepálská vyšetřovací komise uvedla, že katastrofu letadla ATR 72 (9N-ANC) společnosti Yeti Airlines dne 15. ledna 2023 způsobil pilot neúmyslným zapraporováním motorů při vizuálním přiblížení k letišti Pokhara International (VNPR). Při katastrofě zahynulo všech 72 osob na palubě. Letoun letěl na lince z Káthamandú do Pokhary. Stejná posádka absolvovala let do Pukhary a zpět v den katastrofy již ráno. Let probíhal za dobrého počasí podle pravidel letu za vidu (VFR).

Letadlo pilotovali dva zkušení kapitáni, z nichž jeden (monitorující pilot) byl instruktorem. Jednalo se o seznamovací let na nové letiště Pokhara.

Během přiblížení požádala po vypnutí autopilota letící pilotka o vysunutí klapek na 30°. Tento pokyn byl monitorujícím pilotem potvrzen. Ke změně v nastavení klapek však podle záznamu ze zapisovače FDR nedošlo, zato došlo k výraznému snížení výkonu motorů a ztrátě jejich tahu konzistentní se zapraporováním obou motorů.

Posádka omyl nerozpoznala a zahájila čtení úkonů před přistáním (Before Landing Checklist). Na finále požádala letící pilotka o zvýšení výkonu motorů, a to až na maximální výkon. Následně je zaznamenáno zvýšení úhlu náběhu a varování před ztrátou vztlaku. Letadlo se poté v levé zatáčce zřítilo po levém křídle. Fotografie náhodného pozorovatele zaznamenávají poslední okamžiky před katastrofou.

Vyšetřovací zpráva nezjistila porušení pravidel pro odpočinek posádek ani zdravotní obtíže členů posádky. Oba piloti byli zkušení a letadlo nemělo žádné známé závady. Let byl provozován v souladu s výkonovými omezeními letadla.

Letící pilotka měla sluchátka s aktivním potlačením hluku (ANC), monitorující pilot měl sluchátka bez ANC. Sluchátka s ANC mohla přispět k tomu, že neúmyslné zapraporování nebylo (akusticky) rozeznáno. Posádka během přistání zachovávala pravidla „sterilního kokpitu“. K přetížení posádky přesto mohlo dojít v důsledku četných instrukcí, které dával monitorující pilot v rámci seznamovacího letu na nově otevřené letiště Pokhara (VNPR).

Vizuální přiblížení vyžaduje velké soustředění pilota na situaci okolo letadla, přičemž monitorující pilot musí zajistit přesný postup podle úkonů a správné nastavení konfigurace letadla. V tomto případě se zdá, že oba piloti byli při přiblížení na nové letiště přespříliš zaměstnáni sledováním okolí letadla, a proto včas nezaznamenali chybnou konfiguraci letadla. 

Přiblížení na dráhu 12 vyžadovalo prudkou levou zatáčku, což nesplňuje kritéria na stabilizované vizuální přiblížení. Trajektorie vizuálního přiblížení na dráhu 12 nebyla regulátorovi CAAC předložena ke schválení a nebyla publikována. Nevhodná trajektorie přiblížení způsobuje nadměrné zatížení posádky a snižuje bezpečnost letu. Během zkušebních letů před otevřením nového letiště probíhala přiblížení na přistání na dráhu 30, žádné demonstrační lety na dráhu 12 neproběhly. 

Společnost Yeti Airlines nezajistila dostatečný výcvik posádek pro přistání na dráhu 12 nového letiště.

Vlivem neefektivní spolupráce pilotů (CRM) nebylo ověřeno vysunutí klapek na 30° ani zpozorováno neúmyslné zapraporování motorů. (Foto: Hindustan Times, https://www.tourism.gov.np/files/1/9N-ANC%20FINAL%20Report.pdf)


Article photographs


Related photos


Related articles

Related categories

Comments



kulica - unsigned guest (...81.84...)
2024-01-03 19:19

Mám ten pocit, že poloha FTR jsou vrtule v praporu.
Ale profík nejsem, google pomoc :-)

kulica - unsigned guest (...81.84...)
2024-01-03 19:16

Vlevo od klapek.

gogo - unsigned guest (...80.40...)
2024-01-03 19:01
Nedělá to automat,


když dojde petrolej?


Petr Šimáček (...142.239...)
2024-01-03 17:40

kulica: Prima, ale jak z toho poznám, čím se nastavují vrtule do praporu? Nicméně letmým pohledem se zdá, že profesionál se nemůže splést.

kulica - unsigned guest (...81.84...)
2024-01-03 17:13

Na webu ATR je dost velká fotka ovládacích prvků (8600x5800):
https://www.atr-aircraft.com/wp-content/uploads/2020/09/HD_0186RET.jpg

Petr Šimáček (...80.98...)
2024-01-03 14:25

To jsou ty ovládací prvky tak u sebe, že je lze zaměnit?

6 records

Partners


Advertisement
This website uses cookies to ensure you get the best experience on our website. Further details