Americká Sněmovna zveřejnila předběžné výsledky vyšetřování případu 737 MAX

• 08.03.2020 08:30

Téměř rok od globálního uzemnění letadel 737 MAX dne 13. března 2019 zveřejnila v pátek Sněmovna reprezentantů USA 6. března předběžné výsledky vyšetřování Boeingu 737 MAX. Dopravní a infrastrukturní výbor Sněmovny vyšetřoval okolnosti návrhu, vývoje a certifikace letadla 737 MAX. Zpráva je nazvána „Letadlo Boeing 737 MAX: náklady, následky a poučení z vývoje, návrhu a certifikace“ a lze jí najít zde.

Zpráva konstatuje hrubá technická pochybení v návrhu letadla, chyby vyplývající z přílišného spěchu a tlaku na snížení nákladů, záměrné zamlčování kritických informací před regulátorem, zákazníky a piloty, netransparentní certifikaci, ovlivňování regulátora ze strany výrobce a selhání regulátora v jeho zodpovědnosti zabezpečit bezpečnost cestující veřejnosti, a to jak v certifikaci, tak vyhodnocení obou katastrof letadel 737 MAX. 

Typ 737 MAX byl certifikován úřadem FAA 8. března 2017 a nastoupil do komerčního provozu v květnu téhož roku. Dne 29. října 2018 došlo ke katastrofě letu LionAir 610, 10. března 2019 následovala katastrofa letu Ethiopian Airlines 302. Při obou katastrofách zahynulo všech 346 osob na palubách.

Dne 13. března 2019 byla letadla 737 MAX celosvětově uzemněna, jejich recertifikace se momentálně očekává v polovině roku.

Vyšetřování výboru se soustředilo na následujících pět hlavních oblastí:

• chybné předpoklady Boeingu týkající se kritických technologií, zejména systému MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System)
• zatajení kritických informací regulátorovi FAA, zákazníkům a pilotům
• konflikt zájmů spočívající v delegaci certifikačních úkonů FAA na pracovníky Boeingu
• ovlivňování rozhodování FAA Boeingem, které vedlo k tomu, že management FAA odmítal zjištění vlastních expertů a ve sporných bodech rozhodoval ve prospěch Boeingu

Hlavní poznatky výboru jsou následující:

• snaha Boeingu konkurovat letadlu A320neo vedla mj. k nepřiměřenému spěchu a intenzivnímu tlaku na snížení nákladů. Komise shledala, že v řadě případů tyto aspekty převážily nad požadavkem bezpečnost cestující veřejnosti
• Boeing se dopustil fundamentálního omylu při nasazení kritických technologií 737 MAX, zejména systému MCAS. Výrobce připustil, aby systém za určitých kritických situací automaticky potlačil nos letadla dolů, přičemž systém aktivoval údaj z jediného čidla (měření úhlu náběhu AoA). Boeing předpokládal, že piloti, kteří o existenci systému nebyli informováni, budou schopni případný chybový zásah systému eliminovat. Na základě tohoto chybného předpokladu Boeing nevyhodnotil systém MCAS jako kritický z hlediska bezpečnosti
• Boeing vědomě zamlčoval některé kritické informace před regulátorem, zákazníky a piloty. To zahrnovalo informaci o existenci a fungování systému MCAS. Boeing dále zatajil fakt, že systém pro indikaci nesouladu údajů čidel AoA je v asi 80 % letadel nefunkční. Boeing neinformoval piloty, že identifikace a reakce na samovolné přestavení stabilizátoru spuštěné chybnou funkcí MCAS musí nastoupit nejpozději do 10 s, jinak hrozí katastrofa
• řada certifikačních úkonů byla regulátorem delegována na pracovníky výrobce, což představuje konflikt zájmů
• v řadě případů bylo prokázáno, že pod tlakem, kterému Boeing vystavil vedení FAA. zavrhl management FAA názor vlastních expertů a přijal pohled výrobce. A to i v případech, kdy experti FAA shledali řešení Boeingu za potenciálně nebezpečné a odporující standardům FAA. To přivodilo situaci, kdy FAA ztratila schopnost dostatečného dohledu nad programem 737 MAX

Shrnutí závěrů předběžné zprávy:

1. regulátor FAA nedokázal zajistit dostatečný dohled nad programem 737 MAX a naplnit tak svou zodpovědnost v zajištění bezpečnosti cestující veřejnosti
2. tlak Boeingu na náklady a výrobní proces podkopaly bezpečnost letadla
3. Boeing neoznačil systém MCAS jako kritický pro bezpečnost a záměrně zatajil pilotům podstatné informace o MCAS. Informace byly zatajeny proto, aby se Boeing vyhnul podrobnému šetření systému MCAS regulátorem a dodatečným požadavkům na výcvik pilotů 
4. Boeing záměrně zatajil FAA, zákazníkům a pilotům, že indikace AOA Disagree Alert, která měla piloty upozornit na odlišné hodnoty z obou čidel měření úhlu náběhu, je nefunkční. Funkce AOA Disagree byla přitom instalována pouze na některých 737 MAX, přičemž měla být povinná na všech letadlech. Úřad FAA selhání vybavit systémem AOA Disagree všechna letadla 737 MAX toleroval
5. Boeing byl ekonomicky motivován zamlčet potřebný rozsah pilotního výcviku při přechodu z modelu 737NG na 737 MAX. Interní analýza Boeingu již v počátcích vývoje prokázala, že piloti musí reagovat na chybové přestavení stabilizátoru (tzv. „runaway stabiliser“) max. do 10 s, jinak hrozí riziko katastrofy. Tuto informaci Boeing nesdílel s FAA ani piloty. Dokonce ještě po katastrofě Lion Air Boeing trval na tom, že problematiku fungování MCAS lze z pohledu výcviku pilotů vyřešit pouze zařazením dodatečných tištěných výcvikových materiálů
6. Boeing a FAA se dopustily po katastrofě Lion Air hazardu s bezpečností cestující veřejnosti, což přivodilo smrt dalších 157 osob, které zahynuly při katastrofě letu ET302, a to necelých 5 měsíců od katastrofy Lion Air. Navíc po katastrofě letu Ethiopian úřad FAA nadále trval na tom, že neexistují objektivní důvody k uzemnění letadel, neboť chybí objektivní data dokazující defekt letadel. Vyšetřování prokázalo, že FAA měla po katastrofě letadla Ethiopian k dispozici řadu faktů, která rozhodnutí o uzemnění letadel umožňovala. Přitom již po katastrofě Lion Air interní kalkulace FAA založená na metodice Transport Aircraft Risk Assessment Methodology (TARAM) prokázala, že pokud nebude řešen problém MCAS, dojde během provozu letadel 737 MAX k dalším 15 katastrofám. FAA přes toto zjištění nekonala. (Foto: bbc.com)

Fotografie k článku

Související fotky

MAX 8
American Airlines
Los Angeles

MAX 8
SpiceJet
Praha - Ruzyně

MAX 9
United Airlines
Los Angeles

MAX 8
WestJet
Halifax Stanfield

Související články